G R A L A
Grupo de Apoio ao Laringectomizado
Hospital Universitário de Brasília


TEXTOS INTERESSANTES

LARINGECTOMIA QUASE TOTAL
(NEAR-TOTAL LARYNGECTOMY)

Luiz Roberto Medina dos Santos
Médico Assistente-Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo


INTRODUÇÃO

A voz é uma característica peculiar à espécie humana. Para os especialistas envolvidos com o tratamento de pacientes portadores de câncer da laringe, fica evidente o desejo desses pacientes em aceitar recuperações com riscos, por vezes aumentados, para preservar ou restabelecer a voz.

A laringectomia quase-total, descrita por Person (1980), é um procedimento cirúrgico para tratamento do câncer avançado da laringe, cuja principal vantagem é preservação da fala, com ar pulmonar, através de uma passagem mucosa e muscular enervada, porém sem possibilidade da respiração nasal. Em outras palavras possibilita a criação de um shunt fonatório miomucoso dinâmico.

Assim, lesões muito grandes para serem tratadas por laringectomias parciais, porém com mucosa e nervo laríngeo inferior preservados em um mesmo lado, podem ser tratados dessa forma, com um shunt que dirige o ar para a faringe, para a produção de uma fala utilizando ar pulmonar.

PRINCÍPIOS TÉCNICOS

As laringectomias parciais, onde voz e respiração nasal são preservadas, requerem um remanescente laríngeo com cartilagem cricóide livre e pelo menos uma aritenóide funcionante. Nos casos onde exista extensão vertical do tumor com envolvimento cricóideo, mas com preservação de uma aritenóide, a laringectomia quase-total pode ser realizada. Neste procedimento a ressecção é radical no lado do câncer e, portanto oncologicamente segura. No lado oposto, são preservados os nervos laríngeo inferior e superior (ramo externo), a aritenóide, um curto segmento da junção cricoaritenóidea e uma fita de parede traqueal posterior, partindo do traqueostoma, que será permanente. Tal remanescente laríngeo inervado é moldado como um tubo esfinctérico que, embora inadequado como via aérea de respiração, é suficientemente grande para agir como um shunt dinâmico para a produção de voz, desviando o ar da traquéia para a faringe. Assim, o paciente tem um traqueostoma lateral que deve ser ocluído com o dedo, para que o ar seja desviado através do shunt para a fala.

Esta operação é conhecida na literatura como laringectomia vertical estendida, cirurgia de Person ou laringectomia near-total. Quando envolve o tratamento do câncer do seio piriforme é conhecida como fatingolaringectomia near-total (Pradhan, 1995).

INDICAÇÕES

As indicações clássicas da laringectomia quase-total (Pearson, 1980) são:

a. Lesões avançadas e lateralizadas da laringe, com extensão subglótica para a cartilagem cricóide (T3 e alguns T4 de laringe).

b. Câncer avançado do seio piriforme com envolvimento de seu ápice (T4).

c. As regiões interaritenóidea, retroaritenóidea e pós-cricóidea devem estar normais para permitir uma ressecção segura, preservando a aritenóide contralateral.

d. Fixação da prega vocal, invasão extralaríngea no lado do câncer e envolvimento faríngeo extenso, mesmo requerendo reconstrução com retalhos, não contra-indicam a cirurgia.

e. Pode ser ocasionalmente recomendada, com bases fisiológicas, em pacientes com reserva pulmonar pobre como alternativa para uma laringectomia supraglótica, com grande risco de pneumonia aspirativa no período pós-operatório.

CONTRA-INDICAÇÕES

A laringectomia "near-total" está contra-indicada quando:

a. Há envolvimento tumoral interaritenóideo ou pós-cricóideo, o que torna oncologicamente insegura a preservação da aritenóide contralateral.

b. Envolvimento de mais da metade anterior do comprimento da prega vocal contralateral, pois isto não permite a preservação suficiente da laringe para a formação do shunt.

c. Radioterapia prévia é contra-indicação relativa pelo edema variável dos tecidos.

Sempre que um paciente tenha recebido radioterapia prévia à cirurgia ou esteja em franca desnutrição, com distúrbios metabólicos, ou ainda, sofra de doença aterosclerótica severa haverá o risco de complicações e fístulas pós-operatórias. A alternativa terapêutica será a realização de laringectomia total e colocação de prótese tráqueo-esofágica.

CASUÍSTICAS

Segundo De Santo (1989), a sobrevida global em 3 anos para os pacientes submetidos a laringectomia "near-total" foi de 61%. Foi obtida voz satisfatória em 82% dos pacientes. As complicações mais freqüentes foram a aspiração em 12% dos casos e a estenose do shunt em 9%. A recidiva local do tumor aconteceu em 3% dos pacientes e a recidiva cervical em 14%, com índice de metástases a distância de 17%. Em publicação mais recente, o mesmo grupo de autores (Pearson, 1998) analisou 225 pacientes submetidos a esse procedimento, relatando a obtenção de voz em 85% deles, com sobrevida comparável aos procedimentos tradicionais.

Suits (1996) publicaram uma experiência com 39 pacientes, tratados num período de 10 anos, obtendo boa voz em 30 (76%) pacientes. As complicações relatadas foram aspiração severa em 21% e estenose em 29%. Houve recidiva local em 11% dos pacientes e cervical em 8%, com índice de metástases a distância de 21%.

Gavilán (1996) publicaram, em 1996, uma casuística com 49 pacientes submetidos a laringectomia "neas-total", num período de três anos. Relataram boa reabilitação da fala em 79,6% dos pacientes, num prazo de 40 dias de pós-operatório e em 89,7% num prazo acima de 6 meses. Usando válvula fonatória obtiveram 51,4% dos pacientes falando sem usar a mão. Entre as complicações referiram aspiração sintomática em 11,4% e fístula-cutânea em 50% dos pacientes. Houve recidiva local em 10,4% e regional em 4,2%, com índice de metástases à distância de 2,1%. No período de 3 anos, 75% dos pacientes estavam sem evidência da doença.

Um grupo indiano, com grande experiência em laringectomias, chefiado por Shenoy (1997) publicou uma casuística de 30 pacientes submetidos à operação, em razão de tumores avançados (estádios II e IV) de laringe (11 pacientes) e faringe (19 pacientes). Com um seguimento médio de 22 meses (de 18 a 44) obtiveram controle loco-regional em 74% com voz em 29 pacientes, classificada como excelente em 15 e satisfatória em 8, no período de 7 a 20 dias de pós-operatório. A média de hospitalização foi 22 dias e apenas 1 paciente apresentou aspiração temporária. Completando com uma avaliação da dinâmica fonatória, esses autores realizaram eletromiografia transcutânea por agulha nos pacientes, classificados com faladores e não-faladores. Demonstraram músculo viável com inervação mantida em 64% dos pacientes, provando a natureza dinâmica do shunt.

Andrade (2000) publicaram casuística de 42 pacientes submetidos a laringectomia quase-total, com voz considerada de boa qualidade em 83,3% dos casos, com sobrevida global a 5 anos de 81,7% para os carcinomas da laringe e 66,6% para os do seio piriforme, além de complicações em 28,9%.

Lima (1997) estudaram 28 pacientes com carcinoma epidermóide da laringe, T3/T4, tratados com laringectomia quase-total. Relataram boa voz em 92,8%, sem recidivas locais e com sobrevida livre de doença em 3 anos de 85%.

Na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de janeiro de 1995 a agosto de 1997, tratamos 18 pacientes com a laringectomia quase-total. Dezesseis homens e duas mulheres, com idade variando de 33 a 76 anos (média=54). Todos portadores de carcinoma epidermóide de laringe (12 pacientes) ou faringe (6), em estádios III (15 pacientes) e IV (3 pacientes). A lesão neoplásica era supraglótica em 7 pacientes, glóticas em 5 pacientes e em seio piriforme em 6 pacientes. As complicações ocorreram em 8 pacientes (44%), sendo infecção operatória em 4 e fístula faringo-cutânea em outros 4 pacientes. Nenhum paciente apresentou fístula linfática ou aspiração pelo shunt. O tempo de hospitalização foi menos que 10 dias para 8 pacientes, entre 10 e 20 dias para 7 pacientes e maior que 20 dias para 3 pacientes. Assim, 55% dos pacientes permaneceram hospitalizados por mais de 10 dias. Na avaliação do shunt fonatório 12 pacientes (66%) apresentaram boa voz, 4 pacientes (22%) evoluíram com estenose do shunt e 2 pacientes ainda estavam em processo de fonoterapia, à época do levantamento. O seguimento mostrou 10 pacientes (55%) vivos sem evidência de doença, após 30 meses. Houve recidiva local em 3 pacientes (17%) e regional em outros 3 (17%). Dois pacientes puderam ser resgatados pela laringectomia total, enquanto que apenas 4 pacientes (22%) morreram da doença.

CONCLUSÕES

Podemos depreender do acima exposto que a laringectomia quase-total permite ressecções oncológicas adequadas dos tumores da laringe, culminando com a reconstrução imediata da comunicação pulmonar e faríngea, sem utilização de próteses. A voz adquirida é fisiológica, vindo o ar dos pulmões, e de boa qualidade na maioria das vezes. No entanto, há de se ressaltar a necessidade de se realizar uma seleção adequada dos pacientes candidatos a receberem tal tratamento.

Em países onde o alto índice de câncer de laringe se associa a dificuldades econômicas para reabilitação com próteses, a laringectomia quase-total se torna uma ótima opção curativa e de reintegração dos pacientes ao convívio social.

Aula ministrada no V Encontro de Fonoaudiologia em Cancerologia/1997. Texto extraído do livro "Fonoaudiologia em Cancerologia 2000", organizado pelo Comitê de Fonoaudiologia em Cancerologia da Fundação Oncocentro de São Paulo, em 2000.


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